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股骨下端骨折包括髁上、內(nèi)或外髁及髁間骨折。髁上部指腓腸肌起點(diǎn)上2~4cm的股骨干部分,遠(yuǎn)斷端骨折,腓腸肌作用使向后傾(屈),不易糾正;有可能同時傷及動脈與神經(jīng),且髓腔大,不宜用髓內(nèi)針固定。
髁部骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常伴有關(guān)節(jié)積血。骨折后移位往往較大,嚴(yán)重地破壞關(guān)節(jié)面的完整。如不及時妥善處理,不僅形成粘連和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,也常引致膝外或內(nèi)翻畸形,嚴(yán)重影響功能。
根據(jù)解剖分類,股骨髁上骨折可分為無移位或嵌入、遠(yuǎn)端折塊向內(nèi)或外移位及粉碎性三類。但從預(yù)后及選擇內(nèi)固定種類出發(fā),可依據(jù)Mullet分類,此與肱骨遠(yuǎn)端骨折的分類相似
影像學(xué)表現(xiàn)見下圖
股骨外固定術(shù)適應(yīng)癥
股骨踝部骨折內(nèi)固定術(shù)適用于:
1、非手術(shù)療法不能成功者。
2、有嚴(yán)重膝內(nèi)或外翻移位,兩髁分離>3~4cm,或兩髁旋轉(zhuǎn)畸形伴關(guān)節(jié)面不相稱,提示手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定治療。
3、伴有神經(jīng)、血管損傷。
4、伴有肌肉疾患,不能主動控制牽引者。
股骨外固定術(shù)禁忌
1.兒童盡量少用鋼板固定。
2.因骨病而髓腔大部分閉塞者,不能用髓內(nèi)針。
3.有局部感染或皮膚創(chuàng)傷不宜開放復(fù)位者。
股骨外固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備
1.最好在傷后12h以內(nèi)、明顯腫脹及水腫發(fā)生之前手術(shù),否則應(yīng)推遲5~7d,待腫脹消退后進(jìn)行。伴有神經(jīng)、血管損傷者應(yīng)急診手術(shù)。
2.準(zhǔn)備輸血與植骨。
3.止血帶下施術(shù)。
4.內(nèi)固定物的選擇根據(jù)骨折類型決定。一般手法整復(fù)不易滿意,也不易維持,故多行切開復(fù)位內(nèi)固定,以求解剖與功能的滿意效果。即使切開復(fù)位,也存在困難,不易牢固,故常用釘板內(nèi)固定。
股骨外固定術(shù)步驟
9.1 1.髁上骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Supra Condylar Fracture)
(1)切口:從外側(cè)進(jìn)入股骨髁上部位。在髂脛束前方外側(cè)中線做切口,起于關(guān)節(jié)線上10~15cm,下端向前內(nèi)達(dá)髕骨下緣或脛骨結(jié)節(jié)處。沿切口切開深筋膜,顯露股外側(cè)及股四頭肌擴(kuò)張部。
另一種選擇性入路,于膝髕韌帶處做一橫行U形切口,切開脛骨結(jié)節(jié)處髕韌帶,將髕骨向上翻,顯露關(guān)節(jié)前方。當(dāng)粉碎性較廣泛的骨折及內(nèi)髁移位時可采用(圖④)。
(2)顯露:單純髁上骨折可將股外側(cè)肌向后剝離并牽開,髕上滑囊向前推,即顯露骨折。
如骨折侵及髁間及關(guān)節(jié)面,則將股外側(cè)肌從肌間隔向前掀開,在其股骨粗線附著處切斷,并結(jié)扎股深動脈穿支。向下切斷股四頭肌擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊。切開滑囊,顯露關(guān)節(jié)前外側(cè)。如此,可在直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面。從股骨上剝離股外側(cè)肌,向內(nèi)反轉(zhuǎn)髕骨,股骨下端即顯露。
采用U形切口,切斷髕下韌帶,向上翻轉(zhuǎn)髕骨,顯露更廣泛(圖⑤)。
(3)整復(fù)骨折后,先用克氏針暫時固定。
(4)鋼板內(nèi)固定:在外髁距關(guān)節(jié)面上1.5~2cm,外髁前后寬度前1/3處,先用骨鑿沿膝關(guān)節(jié)面平行方向,對向內(nèi)髁,并稍向下(約81°),鑿入骨內(nèi),直達(dá)內(nèi)側(cè)。拔除骨鑿后,將95°翼釘鋼板的翼釘嵌入此骨槽內(nèi)即兩髁之中,然后以螺釘將鋼板固定于股骨上。
如髁上骨折合并股骨干粉碎骨折,可不先復(fù)位。屈膝90°位,與膝關(guān)節(jié)平行在髁部插入座鑿開槽,再插入9或12孔髁鋼板。用力屈膝,并牽引骨干使復(fù)位,用螺釘固定鋼板于近斷端。不強(qiáng)求解剖復(fù)位,但要求恢復(fù)長度,并避免旋轉(zhuǎn)移位,同時大量植骨。
T或Y形髁間骨折,則在屈膝90°位整復(fù)髁部,臨時用克氏針固定,然后用1~2根長拉力螺釘帶墊圈固定。在關(guān)節(jié)面上1cm處,與膝關(guān)節(jié)軸平行,從外髁中央先穿入座鑿,然后插入髁鋼板的翼釘,最后用螺釘固定鋼板于股骨干。
雙髁骨折合并股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折,小心將關(guān)節(jié)骨折復(fù)位,用長拉力螺釘固定,再加用髁鋼板固定。如合并有單或雙髁的前側(cè)切線骨折,若為內(nèi)髁切線骨折,則需附加內(nèi)側(cè)髕旁切口,用前、后螺釘固定。由于前后螺釘對穿入髁鋼板有妨礙,則可改用支柱鋼板。如有骨缺損,需大量植骨(圖⑥)。
如無髁鋼板,也可應(yīng)用L形鋼板替代,方法基本相同。為固定髁間骨折,可應(yīng)用螺栓替代長拉力螺釘。
9.2 2.股骨內(nèi)髁骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Fracture of Internal Condyle)
(1)選用髕骨內(nèi)緣弧形切口,切開皮膚,皮下組織和闊筋膜,由股直肌腱鞘與股內(nèi)側(cè)肌腱膜間進(jìn)入。
(2)距髕內(nèi)緣1cm處切開股四頭肌擴(kuò)張部和關(guān)節(jié)囊,翻開髕骨,即顯露股骨髁部。
(3)清除積血和骨屑,準(zhǔn)確復(fù)位,用巾鉗暫予固定。于內(nèi)髁處鉆孔,用1~2根螺釘,最好是拉力螺釘,固定骨折塊。也可用螺栓,但需同時在外髁相對應(yīng)處另做小切口。
在骨質(zhì)疏松病人,螺釘固定不穩(wěn),或骨折線上延至股骨干,則需改用鋼板固定。骨松質(zhì)部的螺釘最好加墊圈,以免釘頭嵌入骨松質(zhì)內(nèi)(圖⑦)。
9.3 3.股骨外髁骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Fracture of External Condyle)
(1)采用前外斜行切口,自股骨外髁上緣開始,沿外側(cè)副韌帶向前下,稍向前彎曲,至髕韌帶外緣。如需同時顯露脛骨外髁,則再向下延至脛骨結(jié)節(jié)下2cm。
(2)經(jīng)股直肌與肌外側(cè)肌腱鞘間進(jìn)入。距髕骨外緣1cm處切開關(guān)節(jié)囊及滑膜,即顯露外髁。如切口稍向下,即同時顯露脛骨外髁、髕韌帶及外側(cè)半月板。
此切口不經(jīng)過主要神經(jīng)血管,不傷及外側(cè)副韌帶,較為優(yōu)越。
在外髁處鉆孔,穿入螺釘固定。最好用1~2枚拉力螺釘,也可用螺栓或一般螺釘。如用螺栓,需在內(nèi)髁相對應(yīng)部位,即鉆孔至對側(cè)皮下處,另做小切口。平行鉆一孔道,以便旋緊螺栓。如骨質(zhì)疏松,螺釘與螺栓不易牢固固定,則可改用T形鋼板,作為支柱鋼板內(nèi)固定。如骨折線向近側(cè)延伸,可用長T形鋼板用支柱鋼板固定(圖⑧)。
9.4 4.股骨髁部撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Avulsion Fracture of Condyle)
此包括內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折。做骨折處縱切口,切開皮膚筋膜,顯露骨折。整復(fù)骨折后,用螺釘固定。最好用拉力螺釘,并加墊圈,防止螺帽進(jìn)入骨松質(zhì)內(nèi),不易取出(圖⑨)。
9.5 5.單或雙髁后方切線骨折內(nèi)固定術(shù)(Internal Fixation for Posterior Tangential Fracture of Single or Both Condyle)
(1)如為內(nèi)側(cè)髁后部骨折,常取俯或仰臥位。仰臥位時,需屈髖膝并外展大腿。做膝后內(nèi)側(cè)切口,顯露骨折后,屈膝位整復(fù)骨折,用螺釘固定。如為外側(cè)髁后部骨折,則改做膝后外側(cè)切口。
(2)如用拉力螺釘固定,也可做前方髕旁切口,由前后方向與股骨干長軸成直角穿入螺釘(圖⑩)。
(3)所用螺釘均應(yīng)避開關(guān)節(jié)軟骨面,否則可將螺釘頭埋于關(guān)節(jié)軟骨面下。
股骨外固定術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)
1.不能損傷關(guān)節(jié)面,并達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖對位。
2.螺釘用于骨松質(zhì)部位及骨質(zhì)疏松處時,需加墊圈。
3.不損傷側(cè)副韌帶。骨外固定術(shù)術(shù)后處理
1.根據(jù)所用內(nèi)固定方法種類決定是否需要石膏外固定。
2.及早練習(xí)靜力性活動,2周可不負(fù)重扶拐下床,4~6周可部分負(fù)重。
3.術(shù)后>1年,骨愈合良好,可拔除內(nèi)固定物。
股骨外固定術(shù)并發(fā)癥
1.內(nèi)固定物松動、彎曲或折斷
主要由于鋼材質(zhì)量不符合醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計不符合力學(xué)要求。少數(shù)因過早負(fù)重或再次受傷,也可發(fā)生。
2.骨折不愈合
由于剝離廣泛,血運(yùn)被破壞,將影響骨愈合。固定不牢、內(nèi)固定物松動、斷端不穩(wěn)或骨質(zhì)缺損也有影響。
3.感染。
股骨外固定術(shù)術(shù)后護(hù)理
術(shù)后用外展支架將傷肢固定于外展前屈位3~4周,以后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。