取消
清空記錄
歷史記錄
清空記錄
歷史記錄
克氏針/斯氏針顱頜固定術(shù)用于上頜骨骨折的治療。
骨骼牽引針有 兩種:①克氏針,是一種細(xì)的鋼針,它的直徑是1.5mm,長(zhǎng)度或是30cm,或是27.5cm,一端呈三角形尖端,用以鉆入骨內(nèi),貫穿骨后,用緊針鉤將其 緊張后才能加以牽引。②斯氏針(Steinmann Pin),是一種粗的鋼針,穿入骨后,即可牽引,它的直徑有兩種,粗的為3.7mm,較細(xì)的為3mm,尖端呈三角形,它的長(zhǎng)度有多種,在 12.5~25cm之間,每隔2.5cm有一種。
頜骨解剖特點(diǎn)
(1)上頜骨:由左右對(duì)稱(chēng)的,不規(guī)則的錐體骨在中線聯(lián)合而成,是顏面中部最大的骨骼。其上方構(gòu)成眶底,下為口腔頂部,內(nèi)側(cè)形成鼻腔外側(cè)壁,上頜骨體部中央為上頜竇,竇腔呈錐形,腔內(nèi)襯以黏膜覆蓋,竇口居于其內(nèi)側(cè)壁上部鼻中道半月裂處,與鼻腔相通。上頜骨有四個(gè)骨突起,即額突、顴突、腭突和牙槽突。在上前方,它與顴骨、鼻骨、篩骨依骨縫相銜接;在后方,硬腭后緣、上頜結(jié)節(jié)分別與腭骨、蝶骨翼板相接縫而固位于顱底。兩側(cè)上頜骨間連接處構(gòu)成梨狀孔和鼻腔。篩骨的垂直板,與鼻中隔軟骨和犁骨共同形成鼻中隔。
就整體骨結(jié)構(gòu)而言,上頜骨既有腔竇形成薄如蛋殼的骨壁,又有加強(qiáng)的堅(jiān)固骨柱形成一拱形支架結(jié)構(gòu)。因此,若遭受輕度外力打擊時(shí),??稍诟鞴强p連接處和腔竇骨壁分散消失而不致發(fā)生骨折;但若暴力沖擊,不僅上頜骨與各骨銜接的骨縫和腔竇等薄弱區(qū)發(fā)生骨折,從單一的上頜骨折,到整個(gè)中面部骨骼的骨折,取決于直接沖擊的部位、方向和力量。
關(guān)于上頜骨折段的移位,肌肉牽引不起主要作用,附麗于上頜骨的表情肌對(duì)骨折的上頜段沒(méi)有影響。在高位上頜骨折,翼肌的牽拉使之向后移位,同時(shí)伴有顴骨骨折時(shí),嚼肌的作用也是移位的一個(gè)因素。
上頜骨折也可累及鼻淚系統(tǒng),因淚溝由上頜骨的額突參與形成。篩竇的頂和篩板也是參與前顱窩解剖學(xué)的一部分。高位上頜骨折(LeFortⅢ型骨折)有時(shí)可伴有以上這些結(jié)構(gòu)的骨折,硬腦膜撕裂、腦脊液漏、腦損傷等并發(fā)癥。
①上頜骨骨折的分類(lèi):大多數(shù)頜骨損傷繼發(fā)于因墜跌、車(chē)禍或作戰(zhàn)等引起的機(jī)械性損傷,飛行員的面頜傷大多在面部的中1/3。如上頜骨、顴骨和鼻骨骨折等。面中部骨折常累及兩側(cè)的上頜骨和成對(duì)的腭骨,有其一定的規(guī)律性,即骨折線常經(jīng)過(guò)上頜骨與鄰接的2塊顱骨:額骨和篩骨,以及9塊面骨:鼻骨、顴骨、淚骨、腭骨和犁骨等骨縫處,或通過(guò)篩竇,眶下裂,蝶骨眶突、上頜竇、犁狀孔等菲薄的骨區(qū)。LeFort(1901)根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究,將上頜骨折分為3型,并為國(guó)際上所公認(rèn)并沿用至今。
A.LeFortⅠ型骨折:骨折線在犁狀孔平面,骨折片包括上頜牙槽突弓及其牙列,腭穹窿,上頜結(jié)節(jié)翼突縫附近,以及兩側(cè)上頜竇的一部分。
B.LeFortⅡ型骨折(又稱(chēng)錐形骨折):骨折線自鼻額縫向兩側(cè)擴(kuò)展,經(jīng)過(guò)淚骨,眶內(nèi)側(cè)壁下行至眶底,顴上頜縫,沿上頜骨外側(cè)壁,橫過(guò)蝶骨翼板, 進(jìn)入翼上頜窩。骨折片還包括鼻骨和上頜骨額突,因翼肌牽引而向后,向下移位,顴骨常無(wú)移位。由于骨折還可累及鼻中隔和犁骨,出現(xiàn)兩眼內(nèi)眥和鼻梁明顯變寬,其術(shù)名稱(chēng)為外傷性內(nèi)眥距離過(guò)寬,這是由于上頜骨額突和鼻骨骨折片后方移位,穿入眶間間隙,粉碎篩竇,眶內(nèi)壁向外側(cè)方骨折,內(nèi)眥外側(cè)移位;或骨折片沿眶內(nèi)壁外側(cè)面向外,后方進(jìn)入眶內(nèi),切斷內(nèi)眥韌帶,淚囊或淚小管。亦可合并篩板骨折,硬腦膜隨之被撕裂,蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)腦脊液可自鼻孔流出,成為腦脊液鼻漏。通常多采用保守療法,多可自愈。經(jīng)1個(gè)月以上傷口不愈,需考慮以筋膜片或肌膜覆蓋,封閉漏口。
C.LeFortⅢ型骨折(顱面分離):骨折線通過(guò)顴額縫和鼻額縫,并橫貫眶底,后達(dá)蝶骨翼板,使上頜骨,鼻骨和顴骨成為一整體與顱底接縫處分離,下墜移位,僅依靠軟組織懸吊,可導(dǎo)致面中部嚴(yán)重伸長(zhǎng)畸形,其診斷特征是錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)、前牙開(kāi)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)畸形、上頜骨和硬腭浮動(dòng)。嵌頓性骨折較少發(fā)生,整體上頜骨折片向上,向后被推入眶間間隙或腭咽,嵌頓于顱底,則面中部變短呈蝶形凹陷和反克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)。
LeFort發(fā)現(xiàn)的典型骨折線,是在馬拉車(chē)輛時(shí)代所描述的,時(shí)至今日,仍適用于上頜骨折的分類(lèi)。但由于交通工具的更新,汽車(chē)、摩托車(chē)行駛的時(shí)速越來(lái) 越高,事故增多,導(dǎo)致上頜骨、鼻眶、顴眶和額眶骨折的移位和粉碎,骨折線變得更加復(fù)雜,傷情更嚴(yán)重。在高速事故中,最常見(jiàn)的類(lèi)型為L(zhǎng)eFortⅡ型骨折, 約占50%~65%,LeFortⅢ型骨折約占8%~15%,且多存在不同程度的多系統(tǒng)的合并傷。半數(shù)以上合并顱腦傷,下頜骨折,約5%眼損傷(包括視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)),少數(shù)合并四肢、胸或腹部傷。
上頜骨折合并顴骨、鼻骨移位,以及累及淚骨、蝶骨和犁骨等,又有稱(chēng)之為中面部骨折,或中1/3面部骨折。兒童時(shí)期鼻骨骨折比之上頜骨或顴骨骨折較多見(jiàn),常伴隨中隔軟骨的骨折和移位,該區(qū)豐富的血管網(wǎng)的破裂,位于軟骨和黏膜軟骨膜之間的血腫,由于受壓或感染,可導(dǎo)致軟骨壞死,可能出現(xiàn)鼻梁塌陷、鞍鼻等嚴(yán)重并發(fā)癥。汽車(chē)事故中,可發(fā)現(xiàn)眶骨骨折,常表現(xiàn)為眶外側(cè)壁,額顴交界處分離伴有眶底下移的特點(diǎn),單側(cè)顱面分離多于雙側(cè)。兒童時(shí)期面骨正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,由于中面部血運(yùn)非常豐富,愈合能力強(qiáng),應(yīng)在7d內(nèi)即行復(fù)位,一旦錯(cuò)位愈合,后期修復(fù)極為困難。
上頜骨折同時(shí)伴有眶或眶鼻骨折,涉及的解剖關(guān)系十分復(fù)雜,生理功能特殊,更毗鄰顱腦、眼球等重要器官,復(fù)習(xí)有關(guān)的局部應(yīng)用解剖知識(shí),對(duì)于手術(shù)的目的、適應(yīng)證、手術(shù)途徑以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥,具有重要的臨床意義。
②眶與眶內(nèi)容之聯(lián)屬:眶腔的骨性組成部分包括額骨、蝶骨的小翼和大翼、顴骨、上頜骨、淚骨和篩骨等參與,為略呈四邊形的錐狀骨腔,底向前,四邊即較 厚的眶緣,尖朝后,尖端為視神經(jīng)管(孔),居內(nèi)側(cè)和稍上方的平面。眶的最寬橫徑不是在眶緣,而在其后方約1.5cm處,容納眼球的最大周徑和淚腺,眶壁由 較薄骨板構(gòu)成,分為四個(gè)組成部分,即:眶內(nèi)側(cè)壁、眶頂、眶外側(cè)壁和眶底。A.內(nèi)側(cè)壁:從前到后依次由上頜骨額突、淚骨、篩骨紙板以及蝶骨小翼(視神經(jīng)孔周 圍)所形成。篩骨紙板為最大的成分和薄弱區(qū),視神經(jīng)孔緊靠篩竇的后部,嚴(yán)重?fù)p傷波及內(nèi)側(cè)壁后部,可損傷視神經(jīng)。B.眶頂:主要由額骨眶突所組成,后部包括 一小部分蝶骨小翼。眶頂為薄骨板,篩竇空泡可擴(kuò)展至其前部,故其內(nèi)側(cè)部分很薄,眶頂之上即為顱前窩,其后外側(cè)骨板之上為顱中窩。C.外側(cè)壁:外側(cè)壁的前部 由顴骨額突形成,比較堅(jiān)實(shí);后部是其大部分,由蝶骨大翼的眶面形成。近眶尖部分、外側(cè)壁與眶頂之間有眶上裂,位于視神經(jīng)孔外上側(cè),第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支眼神經(jīng)、眼靜脈均由顱內(nèi)經(jīng)此裂孔進(jìn)入眶內(nèi)。D.眶底:眶底主要由上頜骨眶面(額突),外側(cè)輔以顴骨的眶面(額突)所組成。上頜動(dòng)脈(頜內(nèi)動(dòng)脈)之第三段經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩向前行,與上頜神經(jīng)共穿眶下裂入眶,成為眶上動(dòng)脈,與眶下神經(jīng)共沿眶下溝、眶下管出眶下孔。眶下溝內(nèi)側(cè)眶底骨薄如紙,內(nèi)側(cè)毗連的篩骨紙板,是骨壁最薄的薄弱區(qū)。
眼球的約前1/3位于眶緣前,眼球多后半部分占據(jù)眶腔的前半,眶腔的后半部分則充滿脂肪、眼外肌、血管及神經(jīng),眶內(nèi)脂肪起軟墊作用。
眼底的暴裂性骨折,常見(jiàn)的由圓形的打擊物,如拳,或內(nèi)曲率半徑大于5cm的球類(lèi)如網(wǎng)球、壘球、雪球等,擊中面部遍及全眶緣,球面沖擊力作用于眶的軟組織,眶內(nèi)壓突然增大,造成眶底眶下管或溝薄骨壁區(qū)粉碎骨折和穿孔, 下直肌、下斜肌、懸韌帶以及眶筋膜可被沖擊眶底穿孔而疝入上頜竇內(nèi)。此種原因的損傷,眶緣和顴骨并無(wú)骨折,堅(jiān)實(shí)的眶緣作為保護(hù)屏障,眼球亦可不受傷,稱(chēng)為 眶底的純粹暴裂性骨折。下直肌等眶內(nèi)容物疝入上頜竇內(nèi)并嵌頓脫垂,如未確診早期復(fù)位和植骨整復(fù)眶底,則將后遺持久性復(fù)視。
③頜面?zhèn)c顱腦傷:頜面部緊鄰顱腦,不論閉合性或開(kāi)放性,非火器性或火器性,均可直接或間接地并發(fā)不同程度的顱腦損傷。以顱腦傷為主同時(shí)傷及頜面者稱(chēng)為顱面?zhèn)陲B腦損傷中其中約有30%病人合并有頜面?zhèn)?,包括軟組織損傷與頜骨骨折,重型顱腦傷合并頜面?zhèn)哂葘俣嘁?jiàn)。以頜面?zhèn)麨橹骷嬗酗B腦傷者,有稱(chēng)為面顱傷,也有稱(chēng)為眶面顱傷,約占頜面?zhèn)倲?shù)的10%,以上頜骨折合并顱腦傷的比例最高,Le FortⅡ、Ⅲ型上頜骨折幾乎全部有合并傷,合并顱底骨折者較為常見(jiàn)。頜面?zhèn)喜B腦傷時(shí),常使傷情加重,對(duì)于生命的危險(xiǎn)性,預(yù)后結(jié)局,首先取決于顱腦傷的嚴(yán)重程度,其次才是頜面?zhèn)麊?wèn)題,從優(yōu)先處理的順序上考慮,所以也有把這種類(lèi)型損傷統(tǒng)歸于顱面?zhèn)?
面顱傷平時(shí)所見(jiàn),多為交通事故,撞擊、墜跌、墻壁塌方,少數(shù)為騾馬踢傷。LeFortⅡ、Ⅲ型等中面部嚴(yán)重?fù)p傷累及上頜骨、鼻骨、顴骨或眼眶,也可并發(fā)額篩區(qū)骨折,通過(guò)額竇,篩竇和篩板途徑,與前顱窩和大腦額葉有密切的解剖關(guān)系。菲薄的淚骨,篩竇紙板易受損傷,在額篩骨縫處,前篩孔通過(guò)鼻睫狀神經(jīng),前篩血管,后篩孔通過(guò)后篩神經(jīng)和血管,骨折片向后穿破這些血管,是眶內(nèi)血腫的原因之一,是需要立即切開(kāi)引流的一種并發(fā)癥??魞?nèi)側(cè)壁最后部分由蝶骨體形成,正好在視神經(jīng)孔之前,骨折線累及視神經(jīng)孔,刺傷視神經(jīng)可導(dǎo)致失明??羯媳诠钦垩蛹翱羯狭褧r(shí),可損傷通過(guò)眶上裂的神經(jīng)(動(dòng)眼、滑車(chē)、外展等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1支)及上眼靜脈,引起眶上裂綜合征,其特征為上瞼下垂,眼球不能轉(zhuǎn)動(dòng),瞳孔放大,調(diào)節(jié)麻痹,額部皮膚及角膜感覺(jué)減退。
(2)下頜骨:是構(gòu)成面部下1/3的主要骨骼,也是頭部惟一能活動(dòng)的骨骼,呈馬蹄形,分為體部和升支部。下頜骨體部為呈弓形的水平部分,在兩側(cè)各有一垂直的升支部,體部和升支相延續(xù)處為下頜角部,體部在正中處形成頦聯(lián)合。下頜骨升支的上部有兩個(gè)突起,前方的突起呈扁平三角形,稱(chēng)為喙?fàn)钔?,后方的突起稱(chēng)為髁狀突,借助于咀嚼肌群和韌帶將其納于顳骨鱗部之下頜突內(nèi),組成顳下頜關(guān)節(jié),與顱內(nèi)相關(guān)聯(lián)。
下頜體上緣為牙槽突,牙槽突窩內(nèi)的弓形牙列,與上頜牙槽突弓的牙列組成咬合關(guān)系,亦為一重要關(guān)聯(lián),常作為頜骨骨折復(fù)位和固定的準(zhǔn)則。
下頜骨骨皮質(zhì)較厚,骨松質(zhì)較少,骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨致密堅(jiān)硬,下頜體下緣圓而厚,是最堅(jiān)實(shí)的部分,外側(cè)骨皮質(zhì)厚度平均約3.3mm,升支部扁平,髁突頸部最細(xì)。下頜骨面有兩組強(qiáng)大的咀嚼肌群附麗:一組為升頜肌群(亦稱(chēng)為后部肌群),包括顳肌、嚼肌、翼內(nèi)、外肌,均附麗于升支的內(nèi)、外側(cè)骨面,此肌群的綜合功能牽引下頜骨向上、向前、向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)。另一組為降頜肌群(亦稱(chēng)為前部肌群),均起自下頜體內(nèi)側(cè)骨面,以由淺而深層次為序,包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、頦舌肌諸肌纖維均止于舌骨體,其作用為牽引下頜骨向下、向后、向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)。這兩組肌群司理下頜骨的咀嚼運(yùn)動(dòng),調(diào)整咬合平衡;而顳下頜關(guān)節(jié)在諸肌群的協(xié)調(diào)下,可作鉸鏈樣、滑行和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),而被稱(chēng)為屈戊摩動(dòng)關(guān)節(jié)。
雖然下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)堅(jiān)實(shí),但也有比較薄弱的部位,如頦孔區(qū)、下頜角區(qū)及髁狀突頸部。尖牙的牙根長(zhǎng)而粗,第3磨牙阻生或埋伏,周?chē)琴|(zhì)也較薄弱,也是骨折的好發(fā)部位。在各類(lèi)事故中,頦部、下頜體最易遭受暴力打擊而發(fā)生直接骨折,如沖擊力足以使下弓受擠壓屈曲,則髁突頸部也可同時(shí)發(fā)生間接骨折,且多發(fā)生在對(duì)側(cè),頦正中聯(lián)合部受暴力打擊時(shí),則可發(fā)生雙側(cè)髁突頸部骨折。
下頜骨的血管神經(jīng)供應(yīng),主要來(lái)自下牙槽動(dòng)、靜脈和下牙槽神經(jīng),組成下牙槽血管神經(jīng)束,經(jīng)下頜孔進(jìn)入下頜骨內(nèi),沿下頜管延伸至下頜骨體部。當(dāng)下頜體斷裂后,血管神經(jīng)束亦被撕裂,致局部出血及麻木。
下頜骨折由于有強(qiáng)大的提頜肌群和降頜肌群牽拉可引起骨折段的移位、造成牙齒咬 合關(guān)系錯(cuò)亂和咀嚼障礙。影響骨折斷端移位的其他因素還取決于骨折的部位,骨折線斜面的方向、骨折性質(zhì)的分類(lèi)(單發(fā)或雙發(fā)線型骨折、粉碎性骨折),骨折段上 牙齒存在或缺失等,了解咀嚼肌群和舌骨上肌群的各個(gè)肌肉的起止點(diǎn)和作用方向,對(duì)于好發(fā)部位不同類(lèi)型骨折段移位的情況即可靈活掌握。
頜骨骨折的治療原則
早期復(fù)位、固定和功能運(yùn)動(dòng)治療,是確定性治療四肢骨折的三大原則。頜骨骨折的治療原則,則有其相同點(diǎn)和不同點(diǎn),上頜骨折時(shí),因其骨面附麗的肌肉,除翼內(nèi)、外肌外,多為一些弱小的表情肌,只要牙齒能恢復(fù)到正常的咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)關(guān)系,判斷骨折段已基本復(fù)位,然后選擇骨折的固定方法使之固位于顱底。而下頜骨折由于強(qiáng)有力的咀嚼肌群的牽拉可引起明顯錯(cuò)位,固定下頜骨折的方法必須更穩(wěn)固,同時(shí)又要考慮到顳下頜關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,主動(dòng)和無(wú)痛的活動(dòng)可促進(jìn)骨和軟組織的血運(yùn),滑膜液促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng),并結(jié)合部分承重,防止肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等,因此,下頜骨折的治療指導(dǎo)原則,需兼顧上述三大原則。
(1)恢復(fù)咬合是治療的宗旨:頜骨骨折不同于長(zhǎng)管骨折,它的顯著特殊性,即頜骨體上存在一排弓形牙列,并在上、下頜骨間形成正常咬合關(guān)系,司理咀嚼 功能。鑒定頜骨骨折治療效果的優(yōu)劣,常以能否恢復(fù)上、下牙齒的咬合關(guān)系作為最主要的標(biāo)志之一。而骨段上的牙齒常被利用作為結(jié)扎牙弓夾板或其他口內(nèi)夾板進(jìn)行 復(fù)位固定的支柱或錨基。在非火器傷線型骨折,關(guān)于骨折線上牙齒處理問(wèn)題,目前多主張應(yīng)盡量保留骨折線上的牙齒。斷根、極度松動(dòng)牙、骨折線通過(guò)下頜第3磨牙 阻生或埋伏牙,則應(yīng)拔除。對(duì)于頜骨火器傷,更要珍惜剩余牙齒的牙槽突,應(yīng)千方百計(jì)地加以復(fù)位保留,牙冠被打斷但有牢固的牙根,特別是后骨折段上的牢固牙根,可作根管治療,也有利于作為樁釘或覆蓋托牙的固定。
(2)術(shù)前必須攝片明確診斷:嚴(yán)重頜面創(chuàng)傷或火器傷,應(yīng)多常規(guī)拍攝頭顱正、側(cè)位X線平片,以免遺漏顱骨骨折、彈片異物等。正位片一般采用標(biāo)準(zhǔn)后前位即額鼻位,可顯示顱骨,上、下頜骨正面像。但顳骨巖部重疊于兩側(cè)眼眶內(nèi)。如欲觀察前額、眼眶和篩竇區(qū),則可將球管射線角度向足傾斜23°,對(duì)準(zhǔn)鼻點(diǎn)投照(又稱(chēng)柯氏位)。此時(shí)如讓病人張大口,髁狀突已滑出關(guān)節(jié)窩,避開(kāi)巖骨骨脊的重疊,可清晰顯示關(guān)節(jié)小頭內(nèi)外徑。頭顱側(cè)位平片可顯示顱底眶頂,篩骨篩板、蝶鞍、鼻骨和上、下頜骨側(cè)面像。
華氏位有助于上頜骨折的診斷,上頜竇透光度高于眼眶,上頜竇不透光陰影表示黏膜撕裂血腫或血液積蓄,眶下緣、顴上頜縫、上頜竇外側(cè)壁等處邊緣不規(guī)則,臺(tái)階狀,或裂開(kāi),都表示存在骨折。
單純下頜骨折,可采用斜側(cè)位投影,可顯示下頜體、角、升支部的側(cè)位像。髁突部骨折,則可拍顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片,必要時(shí)應(yīng)增拍斷層照片。X線咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)片適應(yīng)于上頜骨垂直骨折(顯示硬腭牙弓),下頜頦部斜坡骨折舌側(cè)骨板傾倒。此外,為了觀察骨折線與牙齒關(guān)系,決定牙根周?chē)袩o(wú)感染或骨吸收陰影,常須拍攝牙齒舌位片。曲面體層(全景)X線攝片,可將上、下頜骨,顳下頜關(guān)節(jié)以及全口牙齒的影像全部平展在一張15cm×20cm照片上,對(duì)下頜骨多發(fā)性骨折的診斷比較理想??舻妆┝研怨钦?,篩板及顱骨底骨折則最好用計(jì)算機(jī)斷層掃描攝像以明確診斷。
(3)確定性治療的時(shí)機(jī):頜面骨折早期處理是急救處理的繼續(xù),包括確保呼吸道通暢,進(jìn)一步止血,抗休克、抗感染等,初期外科處理,原則上應(yīng)盡早施行,如全身情況和傷情已趨穩(wěn)定,軟組織傷后水腫3~4d內(nèi)開(kāi)始消退,鼻骨骨折、鼻眶骨折或暴裂性眶底骨折,應(yīng)在傷后7d內(nèi)復(fù)位,可通過(guò)頭皮冠狀切口顯露,或兩外側(cè)方切口,必要時(shí)增加鼻根部橫切口聯(lián)合側(cè)方切口予以開(kāi)放顯露,可使骨折片對(duì)位較精確,并用30號(hào)細(xì)鋼絲骨間結(jié)扎,外固定夾板,石膏帽支架矢向懸吊固定。較徹底的開(kāi)放性復(fù)位致鼻中隔偏曲等后遺癥,比施行閉合性復(fù)位治療者少得多。如暴裂性眶底骨折或其鼻眶骨缺損,還可用薄髂骨板進(jìn)行初期骨移植。腦脊液鼻漏不是手術(shù)的禁總證。
上頜骨折復(fù)位的寬限期約為10d,如未確診即行復(fù)位,可導(dǎo)致面中部嚴(yán)重伸長(zhǎng)畸形,錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)、反克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和開(kāi)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)畸形等,剛受傷時(shí)整復(fù)較易,后期修復(fù)極為困難。下頜體部骨折,尚可適當(dāng)放寬期限,但髁突骨折,如顯著移位需開(kāi)放性復(fù)位固定,則亦應(yīng)在傷后10d內(nèi)施行。
(4)頜間固定是頜骨骨折治療的基本方法:不論上頜骨折或下頜骨折,閉合復(fù)位或開(kāi)放復(fù)位,軟金屬絲掛鉤牙弓夾板頜間彈性牽引復(fù)位固定,是最常用的一種基本方法,是確保上、下牙齒咬合關(guān)系最有效的方法。新鮮骨折斷端間局部疼痛可產(chǎn)生肌肉痙攣,小橡皮圈彈性牽引,數(shù)日內(nèi)即可逐漸地復(fù)位到精確的正常咬克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)關(guān)系,復(fù)位后的牽引,只是用以維持骨折斷端接合的 位置而已,上頜骨折約維持4周,下頜骨折約維持6周,在牽引過(guò)程中,應(yīng)經(jīng)常檢查牽引力的方向和咬合關(guān)系,必要時(shí)及時(shí)調(diào)整。為了克服牙弓夾板頜間牽引固定不 便于進(jìn)食的缺點(diǎn),可在固定1~2周后,可在病人進(jìn)食時(shí)暫時(shí)解除小橡皮圈,待飯后仍予掛上,這樣既不影響固定,操作亦稱(chēng)簡(jiǎn)便,病人也可自己對(duì)鏡操作,而小環(huán) 頜間結(jié)扎法則 無(wú)此種靈活性和持續(xù)牽引作用。近20年來(lái),用不銹鋼或鈦研制的接骨板進(jìn)行骨接合術(shù)(Osteosynthesis)已成頜骨骨折治療的重要方式,不僅可減 少對(duì)長(zhǎng)期頜間固定的依賴,而且還具有促進(jìn)骨愈合,早期恢復(fù)頜骨功能,減少并發(fā)癥等特點(diǎn)。但在螺釘-接骨板正確操作以前,頜前牽引復(fù)位取得確切的正常咬合關(guān) 系,仍是必不可少的先決條件。
牙弓夾板彈性牽引是治療頜骨骨折中最普遍應(yīng)用的一種方法,是恢復(fù)正常咬合關(guān)系,防止錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)的 最佳方法。然而,單憑牙弓夾板仍不能提供充分、有效的固定,還須選擇其他固定方法聯(lián)合應(yīng)用,才能達(dá)到穩(wěn)妥可靠。如上頜骨折,除作頜間牽引復(fù)位外,必須增加 利用Le-Fort骨折線以上顱骨固定,將上頜骨向上懸吊固定位于石膏帽支架裝置,或金屬絲骨內(nèi)懸吊固定法或直接骨縫合,使骨折創(chuàng)面緊密接合,有利于壓迫 止血和順利愈合。否則當(dāng)張口時(shí),下頜骨向下運(yùn)動(dòng),就會(huì)把上頜骨折創(chuàng)面重新拉開(kāi),分離,尤其在高位上頜骨折顱面分離時(shí),則并發(fā)癥更嚴(yán)重。又如下頜體頦部斜型 骨折時(shí),骨折段可向舌側(cè)傾倒、下頜下緣斜型咬開(kāi),或髁突骨折顯著移位且不對(duì)位時(shí),尚須兼用切開(kāi)復(fù)位骨折端復(fù)位后,用不銹鋼絲骨縫合或其他方法加以固定。
(5)生物力學(xué)對(duì)骨愈合模式的影響:傳統(tǒng)的頜間固定,乃至骨縫合,骨釘外固定,早期普通不銹鋼板等,都是以Ⅱ期間接愈合模式完成骨折愈合的。隨著骨折愈合的生物力學(xué)研究生物相容性好的優(yōu)質(zhì)合金的 開(kāi)發(fā),特殊設(shè)計(jì)的接骨板的精加工技術(shù)進(jìn)步等,近20年來(lái),加壓接骨術(shù)逐步興起,適用范圍也日漸擴(kuò)大。研究?jī)?nèi)固定協(xié)會(huì)的AO學(xué)派 (AO/ASIF,Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthesi-fragen/Association for the study of internal fixation)把軸向加壓原則推用于四肢矯形外科,設(shè)計(jì)出自動(dòng)加壓鋼板,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人工骨折解剖復(fù)位后,進(jìn)行加壓鋼板內(nèi)固定,這種加壓接骨板是利用錐帽 螺釘與鋼板上溝槽形鉆孔的遠(yuǎn)側(cè)垂直緣互相拮抗,使兩側(cè)骨折段隨同螺釘?shù)男o和就位而向中線靠攏和骨折間隙縮小,密合度可達(dá)10μm,增加斷端的接觸面積,并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)纳韷簯?yīng)力,輔之接骨板與骨彈性模量近似的材料強(qiáng)度,能有效地維持骨折段穩(wěn)定,早期功能鍛煉,以促進(jìn)骨折的Ⅰ期愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨折可以Ⅰ期愈合,即由哈弗氏系統(tǒng)一期血管成骨,破骨細(xì)胞開(kāi)路,新血管長(zhǎng)入,在吸收壞死組織的同時(shí),成骨細(xì)胞長(zhǎng)入,可以直接增生,塑型達(dá)到皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)及髓質(zhì)骨間的直接一期骨愈合,具有周期短、并發(fā)癥少、不形成外骨痂和中間期的軟骨、愈合質(zhì)量好等特點(diǎn)。
(6)現(xiàn)代頜骨內(nèi)固定器材:
①動(dòng)力加壓鋼板和偏心動(dòng)力加壓鋼板(Dynamic compression plate and Eccentric Dynamic Compression plate):1976年,Bernd Spiessl等將此原則應(yīng)用于下頜骨折的內(nèi)固定,并提出“頜骨外科新概念”,應(yīng)用球面滑動(dòng)原理,設(shè)計(jì)加工生產(chǎn)動(dòng)力加壓鋼板(Dynamic Compression plate)和偏心動(dòng)力加壓鋼板(Eccentric Dynamic Compression Plate DCP/EDCP),生物力學(xué)研究,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是頜骨外科成功的關(guān)鍵,具有高成功率,低合并癥的優(yōu)點(diǎn)。
A.DCP:動(dòng)力加壓鋼板的厚、寬和長(zhǎng)度,按有足夠的強(qiáng)度需要而設(shè)計(jì),最常用的為4孔和6孔,所有螺孔都是與鋼板長(zhǎng)軸一致,按水平方向排列的橢圓孔 結(jié)構(gòu),其遠(yuǎn)側(cè)孔緣壁呈S型斜面;螺釘長(zhǎng)度以貫穿下頜厚度為準(zhǔn)。螺釘頭帽呈半球形,旋入螺釘后,球帽螺釘接觸螺孔S型斜坡,向下垂直旋力可部分變轉(zhuǎn)為水平分 力;螺釘沿橢圓孔槽帶動(dòng)骨折段向中線移動(dòng)靠攏,使骨折段斷面緊密接合,并產(chǎn)生相當(dāng)?shù)妮S向壓應(yīng)力。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)
由于下頜骨解剖 特點(diǎn)和咀嚼肌的附麗情況,當(dāng)功能作用時(shí),下頜體牙槽突區(qū)及升支前方表現(xiàn)為張力區(qū),而下頜下緣部表現(xiàn)為壓力區(qū),當(dāng) 骨折時(shí),為了避免損傷牙根及下牙槽血管神經(jīng)束,DCP只能放置在下頜下緣,當(dāng)螺釘就位軸向加壓固定后,下頜下緣斷端可達(dá)到密合,而牙槽突區(qū)斷端仍然哆開(kāi) ,因此,下頜體骨折時(shí)應(yīng)在牙槽突區(qū)的一排牙齒輔以牙弓夾板,下頜骨骨折時(shí)應(yīng)在磨牙后區(qū)加用小型鋼板,以對(duì)抗該區(qū)承重時(shí)的張力或扭曲力,但在操作上增加了麻煩。1972年,B.Spiessl新設(shè)計(jì)出離心動(dòng)力加壓鋼板(EDCP)以克服出現(xiàn)牙槽嵴斷端有裂隙而不夠密合的缺點(diǎn)。
B.EDCP:EDCP與DCP的不同處是(如以4孔鋼板為例),偏心動(dòng)力加壓鋼板上內(nèi)側(cè)一對(duì)橢圓形滑行孔按水平方向排列(與DCP一樣),旋入球頭螺釘后下頜下緣斷端向中線靠攏,而外側(cè)一對(duì)橢圓形滑行孔則與水平軸成45°、75°或90°排列(與DCP不同),這一對(duì)橢圓孔內(nèi)螺釘就位后,可產(chǎn)生環(huán)繞內(nèi)側(cè)螺釘軸的內(nèi)旋力,而使牙槽嵴區(qū)向中線靠攏而密合。
②Luhr系列鋼板與螺釘:
A.下頜骨接骨板系列:EDCP的設(shè)計(jì)與AO系統(tǒng)略有不同,螺孔呈瓜子形,遠(yuǎn)側(cè)孔徑小,孔緣呈斜坡面,比卵圓形孔遠(yuǎn)側(cè)線S型滑坡加工較易,螺釘帽呈 錐面形,螺釘前端有斜行槽,呈自攻型。但鋼板上4個(gè)螺孔,靠近中線一對(duì)螺孔呈瓜子形(為滑行螺孔)遠(yuǎn)中線對(duì)螺孔呈正圓形(為固位螺孔)。但除了長(zhǎng)條形鋼板 外(適用于下頜體),還增加設(shè)計(jì)了微弧形鋼板(適用于頦部)和角形鋼板(呈120°,適用于下頜角)等品種。
B.小型加壓接骨板系列(Mini-plate):由較薄較窄的Vitallium制成,自攻螺釘直徑也較細(xì),長(zhǎng)度也較短,主要用于上頜骨Le-Fort骨折,顴骨、額眶部骨折,顱面整復(fù)外科,正頜外科,骨移植術(shù)后的加壓內(nèi)固定,亦可用于下頜升支、髁狀突骨折或骨切開(kāi)術(shù)的內(nèi)固定。當(dāng)用于面上中部時(shí),應(yīng)注意骨折區(qū)兩端骨皮質(zhì)厚度,只有在厚度>2mm,并且斷面很好地復(fù)位,對(duì)位時(shí),內(nèi)固定才能達(dá)到預(yù)期目的。眶緣、梨狀孔緣等部位都有足夠的骨壁厚度。另外一些作者還設(shè)計(jì)了不同形態(tài)的特殊接骨板,如“L”、“X”、“T”、“Y”型以及弧形,角型等,以適應(yīng)頜骨各解剖區(qū)域的形態(tài)需要。但在此類(lèi)手術(shù)的內(nèi)固定之際,仍需先用牙弓夾板頜間牽引復(fù)位固定,以確保上、下頜正常咬合關(guān)系。
C.1988年開(kāi)始,又增加設(shè)計(jì)微型接骨板系列(Microplate),接骨板厚度明顯縮小29%,螺釘直徑縮小60%,接骨板上螺孔縮小 50%,這種接骨板可三向彎曲,以適合貼附于大多數(shù)骨骼部位骨面,這種微型固定術(shù)需要用至少2~2.5倍放大鏡幫助操作,助手幫助用牽開(kāi)器顯露手術(shù)野和接 骨板固位,操作者將螺釘通過(guò)螺孔旋入骨內(nèi)。這種內(nèi)固定術(shù)尤其適用于兒童時(shí)期先天性顱畸形的整復(fù)外科。
③單皮質(zhì)層小型接骨板:這是用非加壓型柔質(zhì)小型接骨板和短螺釘作下頜骨外側(cè)皮層內(nèi)固定術(shù)。此種接骨板選用鉻鎳鉬合金加工制成的,含有0.03%微量碳元素,具有一定的柔曲性,它可直接固定于張力區(qū)附近,如下頜骨外斜嵴等部位,Champy及其同事進(jìn)一步研究,完善了這一技術(shù),并設(shè)計(jì)加工接骨板,稱(chēng)之為Champy系列,根據(jù)下頜骨外側(cè)皮質(zhì)骨的厚度(約3~5mm),生物力學(xué)原則及接骨板的彈性和柔韌性、強(qiáng)度、生物相容性等,引出與AO,Luhr不同的論點(diǎn),認(rèn)為:A.生理壓應(yīng)力(承重)包括壓電效應(yīng)或機(jī)械化學(xué)效應(yīng)(machanochemical effect)等,能激活成骨細(xì)胞。相反,剛性太強(qiáng)的接骨板,不僅難以彎曲成型與骨面貼合,還可能產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)(stress shielding effect),即張力和壓力作用于接骨板,骨的應(yīng)力顯著減少,使骨組織缺乏適當(dāng)?shù)纳泶碳ざ? 導(dǎo)致骨吸收和疏松,故采用柔質(zhì)合金加工成不同長(zhǎng)度;B.下頜下緣已經(jīng)存在生理性壓力區(qū),軸向加壓接骨板用于該區(qū)很難說(shuō)是合乎邏輯的,故Champy系列接 骨板為非加壓型、接骨板上的螺孔是普通圓形孔;C.下頜體骨折時(shí),接骨板放置的理想位置,應(yīng)在牙槽突張力區(qū)與下頜下緣壓力區(qū)的中間地帶,但理想位置又常疊蓋于牙根和下牙槽神經(jīng),如在下頜骨聯(lián)合部,常需2塊接骨板。首先,一塊接骨板固定于下頜下緣;其 次,再在其上相距5mm,在牙根尖下部平行固定另一塊接骨板,以中和牙槽緣的張力和抵銷(xiāo)扭力,即對(duì)抗和轉(zhuǎn)化張力為壓應(yīng)力,使骨折斷面密切接觸。螺孔的直徑 為2.1mm,呈30°沉頭斜坡,螺釘長(zhǎng)度:5~15mm不等,必須與鋼板同質(zhì)合金,以免有害的氧化-還原蝕損作用。常用的接骨板為4~6孔,最常用的螺 釘長(zhǎng)度為5~7mm;D.提倡手術(shù)由口內(nèi)進(jìn)路,以避免面部切口明顯瘢痕。
④木螺釘:又稱(chēng)加壓螺釘。主要用于下頜骨斜坡骨折的加壓內(nèi)固定,貫穿內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì),使兩側(cè)骨折段的斜面正確對(duì)位,密合。木螺釘?shù)闹睆綖?.7mm(螺紋深度為0.7mm,軸徑2mm,紋距1mm),長(zhǎng)度為12~14mm,由不銹鋼車(chē)制而成,為非自攻型。木螺釘是通過(guò)一定的操作程序而 達(dá)到加壓、固定的目的??蓡为?dú)或聯(lián)合接骨板一同使用于下頜骨折,升支矢狀骨切開(kāi)術(shù),頦成形術(shù)及植骨術(shù)的固定。操作時(shí),釘?shù)婪较驊?yīng)與骨折斜面和骨皮質(zhì)表面相 互垂直的角平分線。近中側(cè)骨折片應(yīng)選用與螺最大徑(含螺紋深度)相等的骨鉆(直徑2.7mm)預(yù)制鉆孔,而遠(yuǎn)中 側(cè)骨折片選用螺釘軸相等的骨鉆(直徑2mm),鉆孔,然后再旋入木螺釘。它是通過(guò)螺釘頭的下壓力及遠(yuǎn)中側(cè)骨片螺釘?shù)穆菁y與骨組織的齒合,加壓,使近、遠(yuǎn)中 側(cè)骨折片斜面產(chǎn)生摩擦力,達(dá)到加壓固定。為防止因咀嚼力造成的骨扭轉(zhuǎn),木螺釘數(shù)目至少要用2枚,或聯(lián)合用DCP(需先旋入木螺釘)。
⑤下頜骨架橋內(nèi)固定鋼板(Mandibular bridging plate):
Luhr設(shè)計(jì)的下頜骨架橋鋼板,由幾種不同形態(tài)(直型、轉(zhuǎn)角型),和不同長(zhǎng)度(含半側(cè)下頜)的鋼板系列產(chǎn)品組成,由鈷鉻鉬合金制成,在鋼板上間隔交替加工制成圓形或瓜子形的螺孔,匹配自攻螺釘。
Spiessl等設(shè)計(jì)的另一種架橋不銹鋼板,鋼板上鉆成一排圓形螺孔,孔距相等,在孔之間的上、下緣,制成“倒梯形”槽口,用特制杠鉗可將其三向彎 曲,以適合下頜骨彎曲度需要,故此種鋼板稱(chēng)為三向可彎曲架橋鋼板(3-Dimensionally BendableBridging Plate;3-DBBP),最常用的有全下頜預(yù)制件,呈L型,但嫌太厚太粗。螺釘直徑為2.7mm,非自攻型。
上述兩種架橋鋼板,用于下頜粉碎骨折,下頜缺損架橋時(shí),采用非軸向加壓方式以維持正常咬合關(guān)系。用于固定移植骨 時(shí),可利用鋼板上的瓜子型離心加壓孔(Luhr系列),即在骨接合部附近鋼板的螺孔內(nèi),離心放置,擰入螺釘,便可取得對(duì)植骨塊的加壓、密合。此種鋼板不僅 對(duì)剩余下頜骨有穩(wěn)定的支撐作用,還能較好地恢復(fù)其外形和功能,但應(yīng)注意:為爭(zhēng)取絕對(duì)的穩(wěn)定,在兩側(cè)殘余下頜骨段(骨缺損>3cm),每一端固定架橋鋼板的 螺釘不應(yīng)少于4枚。當(dāng)缺損>6cm時(shí),應(yīng)用8~10枚螺釘,并作貫穿下頜全厚的螺釘固定。
上述架橋鋼板只能作為暫時(shí)的植入體,可存留原處一段時(shí)期,當(dāng)粉碎性骨折已完全愈合,或已完成骨移植3~5個(gè)月后,應(yīng)再次手術(shù)取出鋼板,使移植骨承受功能性應(yīng)力(承重),以利于骨塑造和減少骨吸收和廢用性萎縮。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)適應(yīng)癥
克氏針/斯氏針顱頜固定術(shù)僅建議用于很復(fù)雜的面部骨折,如面中部多發(fā)性骨折,包括LeFortⅠ、Ⅲ型多處骨折,含顴眶粉碎、眼底出血,基本采用保守治療的閉合復(fù)位,懸吊外固定。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)禁忌
克氏針固定后達(dá)到骨性愈合的時(shí)間比較長(zhǎng),主要取決于你的骨折部位、類(lèi)型,還要看骨折復(fù)位情況和克氏針的位置。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)禁忌
克氏針固定后達(dá)到骨性愈合的時(shí)間比較長(zhǎng),主要取決于你的骨折部位、類(lèi)型,還要看骨折復(fù)位情況和克氏針的位置。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前必須攝片明確診斷:嚴(yán)重頜面創(chuàng)傷或火器傷,應(yīng)多常規(guī)拍攝頭顱正、側(cè)位X線平片,以免遺漏顱骨骨折、彈片異物等。正位片一般采用標(biāo)準(zhǔn)后前位即額鼻位,可 顯示顱骨,上、下頜骨正面像。但顳骨巖部重疊于兩側(cè)眼眶內(nèi)。如欲觀察前額、眼眶和篩竇區(qū),則可將球管射線角度向足傾斜23°,對(duì)準(zhǔn)鼻點(diǎn)投照(又稱(chēng)柯氏 位)。此時(shí)如讓病人張大口,髁狀突已滑出關(guān)節(jié)窩,避開(kāi)巖骨骨脊的重疊,可清晰顯示關(guān)節(jié)小頭內(nèi)外徑。頭顱側(cè)位平片可顯示顱底眶頂,篩骨篩板、蝶鞍、鼻骨和 上、下頜骨側(cè)面像。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)步驟
1.額顴縫鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定,上頜前牙極度松動(dòng)予以拔除,下頜磨牙缺失,上、下頜前磨牙頜間結(jié)扎。
2.在前庭溝平面以上,從兩側(cè)經(jīng)頰部各穿入1根斯氏針,鉆入每側(cè)上頜骨牙槽突部,并相交于鼻棘,斯氏針突出頰部皮膚外約3cm。
3.將兩側(cè)頰部皮膚外斯氏針,用接頭、連接桿向上懸吊固定在頭部裝置的外固定支架上。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)中注意事項(xiàng)
1.克氏針太細(xì)易彎曲,而牽引針不能有彎曲現(xiàn)象,否則牽引力不能平均地傳達(dá)到斷骨面,故以采用斯氏針為宜,斯氏針的尖端須磨成銳利的三刃尖,否則不能快速穿透。
2.斯氏針若在高位橫貫上頜骨折段,慎勿穿破上頜動(dòng)脈而引起大出血。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)后處理
首要環(huán)節(jié)是對(duì)嚴(yán)重高位上頜骨折的急救治療,采取果斷措施如斯氏針貫穿將上頜骨折段向上懸吊壓迫固位于顱底,解決顱面分離,達(dá)到止血和防止繼發(fā)感染,外傷性腦脊液漏須用磺胺嘧嘧啶鈉預(yù)防感染,剩余健康牙的咬合關(guān)系則退居到次要地位,即使發(fā)生錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù),可以通過(guò)調(diào)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和鑲牙予以解決咀嚼問(wèn)題。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)并發(fā)癥
首要環(huán)節(jié)是對(duì)嚴(yán)重高位上頜骨折的急救治療,采取果斷措施如斯氏針貫穿將上頜骨折段向上懸吊壓迫固位于顱底,解決顱面分離,達(dá)到止血和防止繼發(fā)感染,外傷性腦脊液漏須用磺胺嘧嘧啶鈉預(yù)防感染,剩余健康牙的咬合關(guān)系則退居到次要地位,即使發(fā)生錯(cuò)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù),可以通過(guò)調(diào)克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)和鑲牙予以解決咀嚼問(wèn)題。
克氏針或斯氏針顱頜固定術(shù)術(shù)后護(hù)理
術(shù)后骨折部位制動(dòng),定期換藥、拆線,應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染,飲食上要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多喝牛奶對(duì)您有好處,避免飲酒和食用辛辣刺激性食物